癌症门诊里的 21 种遗憾

「半山医院」 是老杭州人不太愿意提及的医院。

这家坐落于半山国家森林公园山脚下的医院，官方名称其实叫 「浙江省肿瘤医院」，创建于 1963 年，是国内成立最早的四家肿瘤专科医院之一。

与公众的讳莫如深相悖的是，癌症并非 「不治之症」，早在 2006 年，世界卫生组织就将癌症定义为可以调控、治疗，甚至治愈的慢性病。像胃癌这类高发癌种，早期发现的治愈率高达 97% 以上，能够临床根治。

可惜，由于避讳和认知不足，来这里的患者大多有着相似的轨迹：癌症早期往往悄无声息，即使有少许异常，很多人也会 「忍一忍」，直到进展至中晚期才确诊。当触及地方医疗资源的天花板，或者是常规治疗回天乏术，他们才辗转来这里寻求最后一线生机。

「半山医院」 因此成了许多肿瘤患者治疗路上的 「最后一站」。

「你们要是再早点来就好了。」 这是浙江省肿瘤医院党委书记、中国抗癌协会副理事长程向东从医 30 年来，最想对患者说的话。

本期显微故事，走进了这家特殊的医院，跟随国内胃癌领域顶尖专家程向东教授，记录肿瘤门诊里的故事。

在这一天里，他一边安抚着惶恐的患者和家属，一边反复科普肿瘤筛查的意义：「每找出一个早期患者，就是挽救一个家庭。」

以下是发生在肿瘤医院里的真实故事 ：

01  22 个胃癌患者里，他最幸运

六月的杭州进入连绵的梅雨天，加剧了医院门口的拥堵。周一清晨刚过八点，程向东结束了病房早会，匆匆赶往门诊楼。他以年轻人都差点跟不上的速度，从电梯前排队的人流穿过，走楼梯上到 4 楼的门诊室。体力，是一名外科医生的本钱。

全球将近一半的胃癌病例在中国。据国家癌症中心与国际肿瘤研究机构 （IARC） 联合测算，我国每年胃癌新发人数 35.87 万，也就是说，平均每天新增将近 1000 名胃癌患者。

其中有 22 个胃癌家庭，在这个周一上午，走进了程向东的门诊室。他们很少独自问诊，或是夫妻同来，或是儿女作陪，最多的时候，房间里一共站了 5 位家属。

图 | 前来陪老人诊断的 5 位家属

从医 30 年，程向东理解抗癌是一个家庭的 「全面战争」。任何医疗决定，都必须是父子、母女、夫妻、兄弟姐妹之间的共识。

家人抱着一沓厚厚的检查单代为问诊，也是常见的变通之举。这种情况大多是老年病患行动不便，但也有一位父亲，是为了还在英国读书的女儿而来。

若不是程向东事后介绍，很难将眼前茫然无助的中年人与企业高管联系起来——进门时，他捧着女儿多年的病历，小心地递给程向东，像学生时代给老师交上一份自己并没有底气的答卷。
几年前，他 20 多岁的独生女确诊胃癌，程向东主刀手术。对于这样年轻的患者，在切除病灶的同时，更要尽可能多地保留胃功能。为此，程向东采用前沿的近端胃切除 「Giraffe 重建术」，将残缺的胃修剪并缝合成一个 「长颈鹿」 的形状，胃癌患者术后常见的食管反流情况，在她身上幸运地没有出现。

但患胃癌的概率本来在 40 岁以后才会明显上升。这样小概率的打击，让一家人的心始终悬在弦上，就怕厄运追着不放，出现复发或者转移。这次，女儿定期复查的增强 CT 上报出 3 项异常提醒，击垮了他的心理防线。
程向东逐一摊开黑白灰的胶片翻看，最终抽出一张来，几乎是举到眼镜前，仔细注视上面的细节。这样的停留令人不安。

图 | 正在看片的程向东

门诊室里的空气凝固。正当不安几乎上升为煎熬，程向东终于开口： 「没什么问题，继续观察。」 他放下片子整理回一沓，安抚地拍了拍对方的手背。
仿佛卸下千斤重担，中年人的背脊一下子挺直起来。他仿佛才回过神来，和程向东寒暄了几句本该用在进门时的问候。

出去的瞬间，他给妻子打了个电话：「程教授说没问题，放心吧。」

我国每年胃癌死亡人数约 26 万人，高居恶性肿瘤死亡率第三位。尽管程向东团队通过系统性的多学科合作诊疗，已把经治胃癌手术患者的 5 年生存率拉高到 66%，远超全国平均水平，但柳叶刀并不是万能的。靶向药、免疫治疗、重离子治疗，同样不是。

尤其是，面对晚期胃癌，人类尚无根治手段。病情一旦走到这里，就走进了一场时间、精力和金钱的漫长消耗战。

在这条路上，有人已在崎岖前行，有人还在临渊而立。这 22 个患者里，除了术后复查的，有将近一半是首次确诊胃癌的患者。

他们的经历高度一致。早期胃癌没有区别于普通胃炎的特别症状，腹胀、腹痛、呕吐、消化不良，都是一些中国人司空见惯的老毛病。吃片药，就不痛了；再痛，就再吃药。

直到 「忍无可忍」，甚至是胃出血，他们才终于去做了一直嫌 「麻烦」 的胃镜，一份中晚期的胃癌报告单迎头落下。

此刻，他们坐在门诊室里，也高度一致地沉默。

那只在房间里踞坐的大象，往往由家属代为问出：生存率还有多少？

在网络上搜索，你会得到一个简单而冰冷的数字：中国胃癌患者的平均 5 年生存率是 36.5%。

但医生当面回答这个问题需要充足的技巧。除了基于医学知识的专业判断，更多时候，患者的求生欲、基础身体状况、经济条件，乃至家庭氛围，都需要被敏锐地洞察到。

「亲情」「爱情」 或 「孝心」 这些抽象概念，此刻具象到有了重量。

在暗流涌动之间，程向东通常会积极提供情绪价值，引导对话的走向：

「69 岁哪里大？96 岁才叫年纪大了，69 岁这么年轻的！」

——这是在劝说身体状态良好、具备条件的患者，把握宝贵的手术机会。这始终是肿瘤最经典，也是最有效的治疗手段。

「回去好好吃饭，争取把身体养好再来做手术。之前有个患者，来找我的时候 150 斤，中间一直在努力吃饭，做完化疗还是 150 斤，所以他现在恢复得特别好。」

——这是在鼓励因肿瘤过大、暂时还不能手术的患者，先缩小肿瘤，争取后续有机会手术。

但有一些瞬间，一向耐心温和的程向东也会变得严厉：

「一个化疗疗程是三个星期，为什么从过年确诊到现在，已经过去大半年了，在老家只做了三个疗程？」

——操着四川口音的夫妻，嗫嚅着解释，因为前两个疗程做下来，效果不明显，爸爸被打击到，不乐意做了。

「为什么去年年底查出来的时候没有立马做手术？当时老家当地医院的医生有明确说不能手术吗？」

——患者的两个儿子面面相觑，最终大哥掏出手机，试探着反问程向东：「我们在网上看到有一种新药，医生你们这里能开吗？」

在信息爆炸的时代里，「网上看到」」 视频里刷到的」「群里发的」 个案和研究，往往会成为患者和家属坚持提及的关键词。

「你见过的病人多，还是我见过的病人多？你要不要相信医生的判断？」 这样的无奈对话，每天程向东都要重复无数次。

这些首诊的胃癌家庭尚不知道，往后余生会经历多少次与刚才那位父亲一样的胆战心惊。

图 | 中午时分，示教室外等待 MDT（多学科会诊） 的家属们

只有一位患者算是 「不幸中的万幸」。

那是一位 83 岁的老人，由在乡镇卫生院做超声医生的晚辈陪同前来。出于职业敏感性，在患者腹部不适后，她果断 「按头」 让老人做了胃镜检查。

程向东用一整个上午最为轻松的语气说道：「你这个发现得早，就是个小毛病，等下去内镜中心做个评估，没问题的话就直接内镜下切除，不用我开刀了。」

他甚至开了个玩笑：「老人家身体可真好啊，除了这点小毛病，其他都很好。平时是怎么保养的，老酒能吃吗？」

在得到 「每天两顿黄酒」 的答复之后，他笑着说：「就是嘛，黄酒比白酒养生。」

「有时治愈，常常帮助，总是安慰。」

如果特鲁多医生在这里，应该也会赞同开这个并不科学的玩笑。

随着肿瘤细胞从胃黏膜一步步渗透到肌肉层、浆膜层，根治切除的难度越来越大。但在最早期的时候，内镜下黏膜剥离术 （ESD） 就能将浅表的病灶完整地摘下。此时，生存率可以达到 90% 以上。

这项技术在 20 世纪 90 年代由日本首创，对于早期胃癌来说，一般可以达到与开腹手术相同的根治效果。只是，今天上午，有机会做 ESD 的仅有这一例。

「他们还是来得太晚了。」 结束 4 小时的高强度问诊后，已是中午十二点半。程向东用蛋白粉快速 「糊弄」 了午餐，开始与我们聊起严峻的话题。

他的门诊室，正是一个胃癌大国 「两高一低」 的缩影：发病率高、死亡率高、早期诊断比例低。

02 当一个外科医生意识到，开刀不是最好的救赎

时间倒回到 30 年前，还是一名医学生的程向东梦想着做外科 「一把刀」，尤其是挑战性最大的肝胆外科。「最好的医学生去外科，最好的外科医生去肝胆外科，我们那个年代都这样。」

他远赴德国，师从肝胆外科专家 Neuhaus 教授，拿下了令人骄傲的肝胆外科博士学位。毕业后，程向东来到浙江省肿瘤医院，却逐渐对没那么 「高大上」 的消化道肿瘤产生了兴趣。

在欧美发达国家，胃癌的发病率很低，公众关注度也不高。但在中国，它却实实在在对广大老百姓造成了严重威胁。

一日三餐，油盐酱醋，胃癌在某种程度上是 「吃出来的癌症」。 对腌制食物的共同偏好，就让中日韩这三个东亚国家，包揽了全球胃癌发病率前三名。

只是，发病率一样居高不下，胃癌生存率却相差悬殊。日本的胃癌 5 年生存率超过 60%，韩国则接近 70%。相比起中国的 36.5%，这两个数字足够让中国医生挫败，也足够激起他们的挑战心。

是手术水平比他们差？是药物器械没有他们好？是治疗理念不正确？

不可能。作为曾连续 3 年获得全国手术比赛第一的外科医生，程向东比谁都清楚，在临床能力上，中国绝不会输给这两个邻国。

日韩胃癌高发但高生存率的奥秘，其实是一个彻底的 「阳谋」：他们分别自 1983 年和 1999 年开始实施全国性胃镜筛查计划。

以韩国为例，40 岁以上的人群，每隔两年推荐接受一次胃镜筛查。这意味着，他们更有可能在尚无症状的早期就发现胃癌，以 ESD 或者简单手术干净利落地切除。此外，筛查也可以发现一些尚未发展为恶性肿瘤的癌前病变，提前消灭。

韩国国家癌症中心在程向东访问时透露，韩国的胃癌早诊率，即确诊胃癌时尚属于早期胃癌的患者比例，已经达到了 70% 以上。而在中国，这一比例不足 30%。

早发现、早诊断、早治疗，生存率翻倍。这个简单但重要的事实，让程向东意识到，「开刀」 其实并不是对患者最好的救赎。

他决定从消化道肿瘤入手，带领团队从疾病发生预防、早期胃癌保留功能手术、进展期胃癌综合治疗、晚期胃癌转化治疗等环节进行全周期的治理。再到担任中国抗癌协会副理事长、浙江省肿瘤防治办公室主任，程向东更是把很大一部分精力投入到筛查项目上。

《「健康中国 2030」 规划纲要》 提出，到 2030 年，总体癌症 5 年生存率提高 15%。程向东认为，实现这一目标，最经济，也最有效的路径，就是 「关口前移」。

「再高精尖的根治手术，效果也比不上早筛早诊早治。」 他感慨道。

然而，来到宁波奉化这样的浙江省内胃癌相对高发地区，推行胃癌筛查项目，挑战超出想象。

常规做法，是发动社区内年龄超过 40 岁的居民填写问卷，通过幽门螺杆菌检测结果、消化道疾病、癌症家族史、饮食习惯等要素，对罹患胃癌的风险做一个评估。

下一步，是让其中的高风险群体接受胃镜检查——但难也就难在这一步。

胃镜是一种 「侵入式」 的检查，会有明显的不适感。如果想做无痛胃镜，又需要做全麻。有些居民，抽烟喝酒几十年，几乎天天吃咸菜，填写问卷后被判定为胃癌高风险人群，但无论是社区工作人员连打电话，或者妻子逼着检查，也一口咬定自己身体健康，不想被 「插管」。

除了依从性，经济账也不能不算。即使是问卷先筛选出了一部分高风险人群，做胃镜检查出胃癌的概率也只有 1.16%。也就是说，每找出一位隐藏的胃癌患者，就要做 100 台胃镜，调动 100 次经过专业培训的内镜医生。以中国的人口基数，这将是一笔巨大的医疗资源投入。

日韩采取的全国性胃镜筛查模式，很难照搬。寻找一种新的手段，对人群进行 「浓缩」，成了中国胃癌筛查进一步普及必须突破的瓶颈。

程向东团队曾从中医理论寻找灵感，与西湖大学合作证明了基于舌象的 AI 识别技术在诊断胃癌中的作用。不过，比起大规模筛查，舌象诊断工具更适合个人居家采样。

许多研究机构和医疗公司重注 「液体活检」，就是在外周血中寻找肿瘤细胞留下的 DNA 等蛛丝马迹。但这一方式的费用相对较高，准确率也需提升。

在程向东的设想里，最佳的胃癌筛查手段应该是一种非侵入式的检查，不用打针也不用插管。操作便捷、价格低廉，足够卸下大家的心理和经济负担。

「要是我们和韩国一样，只有五千万人口，那我们也能给所有人都普及胃镜。一开始，韩国老百姓也只有 30% 愿意来；但推行了几十年，现在他们的素质也提高了，已经倒过来了，有 70% 了，」 这是程向东的 「耿耿于怀」。

「可我们国家是这样的幅员辽阔、人口众多啊，有些人一辈子也没有做过胃镜。」

03 AI 照亮一条 「不可能」 的路

一道 X 光照进了困局。

2023 年 11 月，中国影像医学界传递着一个消息： 一个叫 DAMO PANDA 的 AI 模型，从平扫 CT 上识别到了早期的胰腺癌。

图 | 放射科医生利用 AI 比照查看病人 CT

这篇题为 《通过平扫 CT 与深度学习的大规模胰腺癌检测》（Large-scale pancreatic cancer detection via non-contrast CT and deep learning） 的论文，发表在当月的国际顶级学术期刊 《自然·医学》 上，至今已被浏览超过 10 万次。

一篇学术论文能成为 「10 万+」，在于这个发现够石破天惊。胰腺癌藏匿得极深，人类尚无有效的筛查方法，往往发现即晚期，因而成为致死率最高的 「癌症之王」。

此前，谁也没想到，在日常门诊和体检大量使用，但对比度并不高的平扫 CT 图像上，竟然就藏着线索。在 2 万多人的临床研究中，AI 共识别出了 31 例此前被遗漏的胰腺癌病例。

不少致力于推动癌症筛查的专家不免开始畅想：如果 AI 能从平扫 CT 图像上看出胰腺癌，那其他癌症呢？

很快，程向东团队联系到了 DAMO PANDA 背后的研发团队——同处杭州的阿里巴巴达摩院医疗 AI 实验室。论文的第一作者、达摩院高级算法专家夏英达向他介绍了 DAMO PANDA 背后的技术设计。

CT（计算机断层扫描） 本质上反映了人体组织对 X 光不同的吸收率，而习惯了 RGB 色彩组合的人眼，对这样的黑白灰色阶变化其实并不敏感。尽管医生难以从患者的平扫 CT 影像上看到早期胰腺癌，但通过其他手段可探知胰腺癌病灶的存在。请医生在增强 CT 上勾画出位置，配准到平扫 CT 上，就有了训练 AI 的 「学习资料」。

尽管这条路最先在胰腺癌上走通了，程向东和团队成员听到的第一反应，仍是迟疑。

平扫 CT 在胸部用得多，是识别肺结节、肺炎等肺部病变的利器。然而，腹部脏器密集，肝胆胰脾肾胃肠互相重叠干扰，图像对比度很低。而胃、肠这样的空腔脏器，因为形态变化大、内容物多、会蠕动等特点，识别难度又会比胰腺这样的实质脏器大很多。

临床上为了评估胃癌患者的病灶深度和转移情况，倒是会做增强 CT，但需要患者做一系列繁琐的准备：提前空腹，大量饮水使胃部充盈，使用造影剂增加图像的对比度，甚至连呼吸方式都要指导。

用最普通的平扫 CT 来查胃癌？程向东觉得，这个想法要是被消化道领域的同行听到，没准会被驳斥为天方夜谭。

但他敏锐地抓到了 「成本低」「体验舒适」「易推广」 这几个关键词，这正是他梦想的胃癌筛查要素组合。

平扫 CT 在基层医院和体检机构都已经广泛普及，如果 AI 真能在胰腺癌之后，进一步识别出胃癌，将是一个革命性的发现。不试试，太可惜了。成或不成，总要科学试验来说话。

对于一种病症检查手段来说，两个指标最为关键：敏感性和特异性。前者指的是将患病人群判为阳性的准确率，后者是将健康人群判为阴性的准确率。

图 | 医生在 DAMO GRAPE 上查看 AI 评估结果

达摩院在 DAMO GRAPE 的基础上，搭建了 DAMO GRAPE 的雏形，当第一批来自浙江省肿瘤医院医生标注的 CT 图像对 AI 进行训练之后，双方难掩失望：利用和胰腺癌模型相同的数据量，模型的敏感性和特异性差强人意。

程向东深刻地明白：「要搞人工智能，先得人工。」 联合团队坚持构建了国际上最大规模的胃癌平扫 CT 影像数据集，在几个月内，6720 例影像就位。与此同时，达摩院也不断优化算法、迭代版本，在敏感性突破 80% 的那一天，曙光照了进来。

这个命名为 DAMO GRAPE 的 AI 模型，敏感性和特异性最终提升到了 85.1% 和 96.8% 。这意味着，利用平扫 CT 筛查胃癌，在理论上成为可能。

随后，团队联合全国 20 个中心，开展了覆盖近 10 万人的临床研究，并在浙江平阳、奉化的两家地区医院部署了模拟机会性筛查试验，检出率分别达到 24.5% 与 17.7%。

图 | AI 能识别各阶段胃癌

更重要的是，在检出病例中，约 40% 的人当时并没有腹部不适症状。这正是最具筛查价值的群体。

一个令程向东印象深刻的案例是，2024 年 2 月，一名 45 岁的患者因腹部不适，在平阳确诊了 T4 期胃癌。但团队回溯发现，半年前的 2023 年 10 月，这名患者其实为了检查其他疾病拍过一次平扫 CT。

团队将这张旧片子导入 AI 模型，黑白灰的图像上，AI 敏锐地在胃部勾勒出一片红色的区域，并给出了 68% 的胃癌风险警报。

图 | AI 提前 6 个月识别出胃癌

这是一份 「迟到」 的提醒。如果当时就有 AI 模型，就能提前半年确诊。这对一名胃癌患者来说，是极其宝贵的生命时间窗。

透过这个案例，程向东仿佛望见了新的未来：一方面，在基层医院广泛部署模型，AI 在门诊、急诊、体检、住院场景对海量 CT 不知疲倦地自动检测、报警；另一方面，将 CT 车开进更为偏远的地区，用这种更容易被大家接受的方式，鼓励高风险人群接受筛查。

图 | 「CT+AI」 进行胃癌筛查的案例，发布在了 《自然·医学》 论文上

「我们常说，多发现一个早期癌症病人，就是多挽救一个家庭，」 他相信，在胃癌筛查上，中国的早诊率迟早会追上邻国，「我只是希望这一天不要等太久。」

结束这次拜访前，我们聊起了时下热门的话题：「AI 能看病，还要医生干什么？」

程向东温和地解构了这一对立：「AI 是强大的助手，但永远无法替代医生。医学不是冰冷的数据运算，而是有温度的生命关怀。」

正如在 4 个小时的门诊之中，比起给出专业医疗建议，程向东把更多精力放在了与一个个具体的人的对话上。医学的本质，或许本就不是 「看病」，而是 「看病人」。

结束门诊后，他还需要组织各领域专家对部分 「疑难杂症」 多学科会诊；接下来三天，有数台高难度手术等着他；周末，还要主持一场行业内顶尖的学术会议……「诊断只是治疗的开始，AI 帮我们省下的时间里，我们还有更多事要做。」

面对癌症的威胁，AI 科学家与医生如同鸟之双翼、车之两轮。

唯有将所有代表 「科技」 与 「人文」 的力量紧紧凝结在一起，我们才有希望打赢这场生死攸关的硬仗。